Bol u leđima zauzima vodeće mjesto među svim bolnim sindromima, javlja se u 80-100% ljudi i uzrokuje dugotrajnu invalidnost u 4% svjetske populacije, drugi je najčešći uzrok privremene nesposobnosti i peti najčešći uzrok hospitalizacije . Stalna ili često ponavljajuća bol u leđima može uzrokovati teške patnje pacijentima i značajno smanjiti kvalitetu života.
U ovom članku ćemo vam reći koje bolesti i stanja mogu uzrokovati bolove u leđima, kako se pregledavaju pacijenti s bolovima i koje liječenje liječnik može propisati.
Klasifikacija bolova u leđima
S patofiziološkog gledišta razlikuju se nociceptivni, neuropatski i disfunkcionalni tipovi boli. Nociceptivna bol nastaje izravnim oštećenjem tkiva i aktivacijom perifernih receptora za bol. Neuropatska bol se razvija kada postoji oštećenje koje utječe na somatosenzorni sustav. Disfunkcionalna bol nastaje zbog neurodinamičkih poremećaja u središnjem živčanom sustavu. U pravilu, pregledom bolesnika s disfunkcionalnom boli nije moguće identificirati organske bolesti koje bi mogle objasniti pojavu bolnog sindroma. Uz to, tu je i pridružena bol, tipičan primjer za to su bolovi u leđima.
Ovisno o mjestu bolnog sindroma, razlikuju se sljedeće vrste bolova u leđima:
- cervikalgija - bol u vratu;
- cervikokranijalgija - bol u vratu koja se širi u glavu;
- cervikobrahialgija - bol u vratu koja zrači u ruku;
- Thoracalgia - bol u sredini leđa i prsa;
- lumbodinija - bol u lumbalnoj i/ili lumbosakralnoj regiji;
- lumboischialgia - bol u donjem dijelu leđa koja zrači u nogu;
- sakralgija - bol u sakralnom području;
- kokcidinija - bol u trtičnoj kosti.
Prema tijeku bolnog sindroma razlikuju se akutni (traju manje od 4 tjedna), subakutni (4 do 12 tjedana) i kronični (više od 12 tjedana) oblici. U većine pacijenata koji traže liječničku pomoć, bol u leđima je akutna, traje nekoliko dana i lako se ublažava nesteroidnim protuupalnim lijekovima i relaksansima mišića. U otprilike trećine bolesnika bol traje šest tjedana i postaje uporan. Kroničnost bolnog sindroma može dovesti do pojave anksioznih i depresivnih poremećaja kod bolesnika, osjećaja iščekivanja boli, formiranja "bolnog ponašanja", razdražljivosti. U tom smislu, prijelaz boli u kronični oblik zahtijeva drugačiji pristup liječenju bolesnika, izbor složenijih terapijskih režima uključujući antidepresive.
Ovisno o tome koje su strukture kralježnice uključene u patološki proces, u kliničkoj slici bolesti prevladavaju kompresijski ili refleksni sindromi. Sindromi kompresije nastaju kada promijenjene strukture kralježničnog stupa stisnu korijene, krvne žile ili leđnu moždinu. Refleksni sindromi nastaju kao posljedica iritacije različitih struktura kralježnice. Na temelju lokalizacije razlikuju se vertebrogeni sindromi vratne, torakalne i lumbosakralne kralježnice.
Uzroci bolova u leđima
Bol u leđima čest je simptom mnogih ortopedskih i neuroloških patologija, nekih bolesti unutarnjih organa, metaboličkih poremećaja i tumorskih procesa. Pogledajmo pobliže najčešće uzroke bolova u leđima.
Degenerativne bolesti kralježnice
Osteokondroza kralježnice jedan je od najčešćih uzroka bolova u leđima. Lokalizacija boli odgovara razini lezije. Tako bol u vratu, koja ponekad zrači u glavu, ukazuje na patološke promjene u vratnom dijelu, bol u kralježnici u sredini leđa ukazuje na oštećenje torakalne regije, au lumbalnoj regiji - na probleme u lumbosakralnoj kralježnici. Bol u osteohondrozi je obično umjerena, dosadna, stalna ili periodična, pojačava se nakon tjelesne aktivnosti i slabi u mirovanju. Zbog straha od izazivanja napada, bolesnici polako i pažljivo mijenjaju položaj tijela.
S progresijom patoloških promjena, osteohondroza kralježnice može dovesti do stvaranja intervertebralne kile, koju karakterizira lokalna prolazna tupa bol koja se pojačava tijekom tjelesne aktivnosti, dugog boravka u statičkom položaju i nestaje u ležećem položaju. Postupno, bol postaje stalna, u kombinaciji s jakom napetošću mišića; neki pacijenti razvijaju lumbago i lumboishialgiju - napade akutne intenzivne boli u lumbalnoj regiji i stražnjem bedru.
Kod degenerativnih promjena na fasetnim zglobovima koji povezuju zglobne nastavke susjednih kralješaka razvija se spondiloartroza koja se očituje lokalnom boli koja se javlja pri pokretima i popušta u mirovanju. Kako bolest napreduje, u bolesnika se javlja jutarnja ukočenost i stalna tupa bol u leđima u zahvaćenom području, koja se pojačava s produljenim držanjem.
Još jedna degenerativna bolest kralježnice koja se javlja s tupom bolnom boli u leđima je spondiloza - kronična patologija koja je popraćena degenerativnim promjenama u prednjim dijelovima intervertebralnih diskova, kalcifikacijom prednjeg uzdužnog ligamenta i stvaranjem osteofita u prednjem dijelu kralježnice. i bočnim dijelovima kralježnice. Bol s spondilozom je lokalna po prirodi, pojačava se prema kraju dana, na pozadini preopterećenja, hipotermije, naglih pokreta, ponekad noću. Spondilozu karakterizira vrlo spora progresija; u nedostatku drugih bolesti kralježnice, kliničke manifestacije se ne moraju pogoršavati desetljećima.
Anomalije kralježničnog stupa
Bol u leđima često se opaža s kongenitalnim anomalijama kralježnice, ponekad u kombinaciji s neurološkim simptomima. Neke malformacije kralježnice dugo su asimptomatske i manifestiraju se tek u adolescenciji ili čak odrasloj dobi. Bol u leđima može se pojaviti uz sljedeće patologije:
- Spina bifida.Zatvoreni oblik patologije očituje se umjerenom lokalnom boli u lumbosakralnoj regiji, koja je često popraćena senzornim i refleksnim poremećajima, hipotenzijom mišića.
- Sakralizacija.Kongenitalna anomalija kralježnice, u kojoj se peti lumbalni kralježak potpuno ili djelomično spaja s križnom kosti, prilično je česta pojava i često je asimptomatska, ali u nekih bolesnika može biti popraćena bolovima. U ranom početku (u dobi od oko 20 godina) bol se javlja nakon prekomjerne tjelesne aktivnosti, pada na noge ili skakanja, zrači u donje ekstremitete, a ponekad u kombinaciji s parestezijom. Karakteristično je da bol slabi u ležećem položaju, a pojačava se u sjedećem položaju, skakanju ili stajanju. Kasna pojava sindroma boli uzrokovana je sekundarnim promjenama u zglobovima i kralješcima. Bolovi se javljaju u srednjoj ili starijoj dobi i obično su lokalizirani samo u lumbalnoj regiji.
- Lumbalizacija.Kongenitalna anomalija, kod koje se prvi sakralni kralježak djelomično ili potpuno odvoji od sakruma i "pretvori" u dodatni (šesti) lumbalni kralježak, razlog je posjeta liječniku u otprilike 2% svih slučajeva bolova u leđima. Znakovi patologije pojavljuju se u mladoj dobi. Klinička slika ovisi o obliku lumbarizacije. U lumbalnom obliku, pacijente muči bolna bol u donjem dijelu leđa i duž kralježnice, koja se ublažava uzimanjem NSAID-a. Karakteristična značajka išijatičnog oblika je zračenje boli u stražnjicu i donje ekstremitete. U nekim slučajevima otkriva se kršenje osjetljivosti kože u bedrima i lumbalnoj regiji.
- Klinasti kralješci.Klinasti kralješci su urođena, rjeđe stečena anomalija koja može uzrokovati deformaciju kralježnice i bolove u leđima. Pacijenti se žale na povećani umor tijekom tjelesne aktivnosti, nelagodu i bolove u leđima. Ovisno o mjestu patologije, ti simptomi mogu uključivati glavobolje i otežano disanje.
Stečene deformacije kralježnice
S manjim deformacijama u stadijima I-II patologije, bol je obično odsutna. Kako proces napreduje, javlja se mučna ili bolna bol u leđima, koja se pojačava u pozadini tjelesne aktivnosti i dugotrajnog neugodnog položaja tijela. Sindrom boli opaža se s takvim deformacijama kralježnice kao što su patološka kifoza i lordoza, skolioza, kifoskolioza, Scheuermann-Mauova bolest. Nelagoda i manja bol u leđima uzrokovana nefiziološkim držanjem i slabošću mišića također se mogu primijetiti kod pacijenata s lošim držanjem.
Ozljede leđa
Traumatske ozljede kralježnice i okolnog mekog tkiva još su jedan čest uzrok bolova u leđima. Ozbiljnost boli ovisi o težini ozljede:
- Ozljeda.Kada se pojavi modrica, bolovi u leđima obično su lokalni i umjereni, povlače se nakon nekoliko dana i potpuno nestaju 1-2 tjedna nakon ozljede.
- Traumatska spondilolisteza.Pomicanje kralježaka traumatske prirode najčešće se događa u lumbalnoj regiji. Pacijenti se žale na umjerenu ili intenzivnu bol u donjem dijelu leđa, koja se širi u noge. Palpacija spinoznog nastavka je bolna, simptom aksijalnog opterećenja pozitivan.
- Kompresijski prijelom kralježnice.Ozljeda je obično uzrokovana skokom ili padom s visine. Traumatska ozljeda popraćena je oštrom boli, s prijelomom prsne kralježnice, jaka bol u sredini leđa često se kombinira s otežanim disanjem. Nakon toga, pacijent se žali na bol u projekciji oštećenog kralješka, koja ponekad zrači u trbuh. Bol se smanjuje u ležećem položaju, pojačava se kašljanjem, dubokim disanjem, pokretima, kao i stajanjem, sjedenjem i hodanjem.
Osteoporoza
Osteoporoza je patologija koštanog tkiva, koja je popraćena smanjenjem mase, smanjenjem snage i povećanjem krhkosti kostiju. U većini slučajeva bolest je asimptomatska i otkriva se tijekom rendgenskog pregleda. No kod nekih bolesnika s osteoporozom mogu se javiti manji bolovi u kralježnici, najčešće u prsnom i lumbalnom dijelu, koji se pojačavaju tjelesnom aktivnošću. Ponekad se bolovi u leđima kombiniraju s bolovima u rebrima i zglobovima kuka.
Upalne i zarazne bolesti
Tupa bol i osjećaj ukočenosti u donjem dijelu leđa mogu biti prvi znakovi ankilozantnog spondilitisa, kronične upalne bolesti kralježnice i zglobova. Karakteristična značajka ove patologije je pojava boli noću, intenziviranje ujutro i smanjenje njegovog intenziteta nakon tjelesne aktivnosti ili vrućeg tuša. Tijekom dana, bol se također povećava u mirovanju i smanjuje tijekom tjelesne aktivnosti. Kako bolest napreduje, bol se postupno širi po kralježnici, njezina pokretljivost je ograničena, a formira se torakalna kifoza.
Bolovi u leđima mogu nastati zbog posttraumatskog ili postoperativnog osteomijelitisa - upale koštane srži, koja zahvaća sve elemente kosti (periost, spužvastu i kompaktnu tvar). S vertebralnim osteomijelitisom, bol u kralježnici obično ima jasnu lokalizaciju, intenzivne je pucajuće prirode, oštro se pojačava pri pokušaju kretanja i kombinira se s hipertermijom, slabošću, groznicom i izraženim lokalnim edemom.
Prodorom infekcije u subduralni prostor leđne moždine može nastati spinalni epiduralni apsces koji se manifestira difuznom boli u leđima i povišenjem tjelesne temperature do visokih vrijednosti. Bolesnici osjećaju lokalnu rigidnost spinalnih mišića, bol pri perkusiji spinoznih nastavaka i pozitivne simptome napetosti. Uz povećanu upalu, opaža se smanjenje refleksa tetiva, javljaju se pareza, paraliza i poremećaji zdjelice.
Infektivna upala arahnoidne membrane leđne moždine dovodi do razvoja spinalnog arahnoiditisa, koji se manifestira prolaznom boli u području inervacije korijena živaca. Postupno bolovi u kralježnici postaju trajni, podsjećaju na kliničku sliku radikulitisa, praćeni su senzornim poremećajima i motoričkim poremećajima, a moguć je i gubitak kontrole nad radom zdjeličnih organa.
Neoplazme kralježnice
Benigni tumori kralježnice često su asimptomatski ili praćeni blagim, sporo napredujućim simptomima. Najčešći tumori kralježnice koji se otkrivaju u bolesnika bilo koje dobi su hemangiomi. U otprilike 10-15% slučajeva popraćeni su lokalnom bolnom boli u leđima, koja se pojačava nakon tjelesne aktivnosti i noću. Uzrok razvoja boli u hemangiomu kralježnice je iritacija receptora boli periosteuma i stražnjeg uzdužnog ligamenta.
Među malignim tumorima kralježnice najčešće se dijagnosticira sarkom kralježnice. U početnoj fazi bolest karakterizira blaga ili umjerena povremena bol, koja se pogoršava noću. Intenzitet boli se brzo povećava. Ovisno o mjestu tumora, pacijenti osjećaju bolove u rukama, nogama i unutarnjim organima.
Bol u kralježnici također može biti znak metastaza neoplazmi unutarnjih organa. Bol je u početku lokalna, tupa, bolna, podsjeća na kliničku sliku osteohondroze, ali brzo napreduje, postaje stalna i ovisno o lokalizaciji može se širiti u ruke ili noge.
Čimbenici rizika za razvoj bolova u leđima
Čimbenike koji mogu potaknuti pojavu bolova u leđima dijelimo na korigibilne i nekorektabilne (nasljeđe, dob, spol). Podesivi faktori uključuju:
- profesionalni(rad povezan s podizanjem teških predmeta, statička opterećenja na kralježnici, monoton fizički rad, uključujući česte savijanje prema naprijed i okretanje tijela, rad popraćen vibracijskim procesima);
- psihosocijalni(mišićni distres uzrokovan boravkom u uvjetima akutnog i/ili kroničnog stresa);
- individualne fizičke i somatske karakteristike(skolioza, kifoza i drugi deformiteti kralježnice, slab mišićni steznik, monotoni stereotipni pokreti);
- Loša prehrana i gastrointestinalne bolesti(malapsorpcija vitamina B, konzumacija hrane s velikom količinom purinskih baza, prekomjerna tjelesna težina);
- loše navike(pušenje, zlouporaba alkohola).
Ti su čimbenici rizika prilično česti, ali se mogu eliminirati ili ograničiti trajanjem izloženosti. U pozadini takvih predisponirajućih čimbenika, hipotermija, nespretan pokret ili akutna stresna situacija dovoljni su za formiranje sindroma boli.
Pregled bolesnika s bolovima u leđima
Glavne zadaće neurologa pri pregledu bolesnika s akutnom ili kroničnom boli u leđima su postavljanje točne topikalne dijagnoze i etiologije bolnog sindroma. Na prvom pregledu liječnik razgovara s pacijentom, utvrđuje sve okolnosti pod kojima se javlja bol.
Uzimanje anamneze
Iako pacijenti različito opisuju bol, pažljiva anamneza može sugerirati patofiziološke mehanizme u podlozi sindroma boli.
Dakle, razvoj akutne boli s jasnom lokalizacijom, koja se dobro ublažava uzimanjem analgetika i nije popraćena kršenjem površinske osjetljivosti, karakteristična je za nociceptivne bolne sindrome povezane s oštećenjem zglobova kralježnice, ligamenata i mišića. Pekuća, pucajuća bol koja se širi u ekstremitete i praćena je senzornim poremećajima može biti uzrokovana kompresivnom radikulopatijom.
Bol povezana s oštećenjem unutarnjih organa često nema jasnu lokalizaciju, može biti popraćena mučninom, promjenom boje kože, prekomjernim znojenjem, često je grčevite prirode i zrači u suprotnu polovicu tijela.
Valja napomenuti da križobolja bez iradijacije u ud u bolesnika mlađih od 50 godina (bez anamneze maligne neoplazme, kliničkih znakova sistemske bolesti i neurološkog deficita) s vjerojatnošću do 99% je uzrokovane mišićno-koštanim poremećajima, na primjer sindromom miofascijalne boli ili bolovima u zglobovima -ligamentarna disfunkcija.
Međutim, već pri prvom pregledu pacijenta liječnik obraća pozornost na znakove koji ukazuju da bol u leđima može biti simptom ozbiljnije patologije. Dakle, prisutnost groznice, lokalne boli i povećanja lokalne temperature u paravertebralnoj regiji može ukazivati na infektivnu leziju kralježnice, gubitak težine bez uzroka, povijest malignih tumora, postojanost boli u mirovanju - maligna neoplazma kralježnice kolona, popratni uveitis i artralgija – spondiloartritis.
Pregled bolesnika
Fizikalni pregled bolova u leđima u većini slučajeva omogućuje utvrđivanje izvora i patogeneze bolnog sindroma, sugeriranje ili točno određivanje prirode temeljnog patološkog procesa.
Tijekom neurološkog pregleda liječnik obraća pozornost na držanje, držanje i hod pacijenta, provjerava kontrakture, deformitete i asimetrije udova, procjenjuje stanje kralježnice, razjašnjava prisutnost i prirodu motoričkih poremećaja, senzornih i trofičkih poremećaja. poremećaji i promjene tetivnih refleksa. Na temelju podataka ankete i rezultata pregleda, neurolog propisuje pacijentu dodatne testove.
Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika
Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja pomažu provesti diferencijalnu dijagnozu, potvrditi ili opovrgnuti sumnju na dijagnozu.
Pri pregledu bolesnika s bolovima u leđima informativni su rentgenska spondilografija s funkcionalnim testovima, kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija. Za akutne bolove u leđima, pacijentima se savjetuje napraviti opće i biokemijske testove krvi i testove urina.
U nekim slučajevima do izražaja dolaze neuroimaging metode poput kompjutorizirane tomografije i magnetske rezonancije. Radioizotopna scintigrafija koristi se za dijagnosticiranje lokalnih upalnih ili metastatskih procesa. Dijagnoza osteoporoze temelji se na denzitometriji. Da bi se odredila razina oštećenja struktura leđne moždine i perifernog živčanog sustava, uključujući razjašnjavanje prirode radikulopatije, provodi se elektroneuromiografija.
Liječenje bolova u leđima
Glavni ciljevi liječenja bolesnika s bolovima u leđima su ublažavanje boli, sprječavanje kroničnog prelaska bolesti, stvaranje uvjeta za potpuni tijek rehabilitacijskih mjera i sprječavanje ponovne pojave egzacerbacija.
Osnova konzervativnog liječenja sindroma boli sastoji se od nesteroidnih protuupalnih lijekova, mišićnih relaksansa, antidepresiva, neurotropnih vitamina i nekih drugih metoda bez lijekova, koje uglavnom utječu na nociceptivnu komponentu boli, uključujući masažu, terapeutske vježbe, ručnu terapiju.
Tijekom akutnog razdoblja isključena je prekomjerna tjelesna aktivnost, ali umjesto dugotrajnog odmora u krevetu, takvim se pacijentima prikazuje rani povratak na uobičajenu razinu aktivnosti kako bi se spriječio nastanak sindroma kronične boli. Prva tri dana preporučuje se stroga imobilizacija. Za akutne bolove u donjem dijelu leđa koristi se pojas za fiksiranje, za bolove u vratu koristi se cervikalni ovratnik. Međutim, ne preporučuje se dugotrajna fiksacija vratne ili lumbalne kralježnice, osim u odabranim slučajevima, kao što je prijelom kralješka ili prisutnost lumbalne spondilolisteze.
Kako se sindrom boli povlači, pacijentima se propisuju fizioterapeutski postupci: ultrazvuk, magnetska terapija, električna stimulacija, refleksologija, terapija vježbanjem i masaža, a ručna terapija se provodi prema indikacijama.
U slučaju vertebralne nestabilnosti, kompresije kralježnice, intervertebralne kile ili neoplazme, pacijentu se može preporučiti kirurško liječenje. Vrstu i opseg kirurške intervencije odabire pojedinačno liječnik ili liječničko vijeće. Nakon operacije koriste se antibakterijski i analgetici, neurotropni vitamini i drugi lijekovi, provode se rehabilitacijske mjere, uključujući fizioterapeutske tehnike, masažu i fizikalnu terapiju.